Резюме. Медицинская реформа, в частности обеспечение медицинской помощью сельского населения, находится в центре внимания всех органов власти. 11 сентября 2017 в Киеве, в помещении Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца состоялось совещание с участием Президента Украины Петра Порошенко, посвященная развитию сельской медицины. Наше издание уже сообщало о том, что развитие сельской медицины и обеспечения конституционного права всех граждан на доступ к медицинской помощи стоит в приоритете главы государства . Поэтому во время совещания был представлен проект реформы «Сельская медицина-2018», разработанный по поручению Президента Украины.

Как говорится в презентации, главной проблемой существующей системы определено низкую доступность медицинской помощи для населения сельской местности: медицинские учреждения и медицинские работники в основном сконцентрированы в районных центрах, расстояние до ближайшего врача для сельского жителя составляет в среднем более 20 км. К тому же существующая сеть медицинских учреждений не укомплектована медицинскими работниками, а у тех, кто там работает, практически отсутствует возможность повышать свою квалификацию.

К тому же имеют место высокие административные расходы, оснащение медицинских учреждений не соответствует требованиям современной медицинской практики, заработная плата медицинских работников низкая, средства на непосредственное лечение пациентов выделяются по остаточному принципу.

Для решения этих проблем была сформулирована задача Президента Украины по реформе сельской медицины:

• Все жители сельской местности должны получить медико-социальную защиту.
• Необходимо привлечь врачей к работе в селах.
• Модернизировать действующую систему фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов).
• Объединить все заведения в современную эффективную сеть.
• Обеспечить государственную поддержку созданию новой инфраструктуры.

Для этого необходима новая модель оказания медицинской помощи в сельской местности. Для создания новой сети медицинских учреждений необходимо объединение медицинских учреждений всех уровней в единую систему:

• ФАП / медицинские пункты и амбулатории.
• Центр первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСД) (хаб).
• Специализированные учреждения с которыми взаимодействуют ЦПМСД и семейные врачи.

Также необходимо освоения медицинскими работниками новых знаний и использования современного оборудования, приближение медицинской помощи к месту жительства пациента.

Гуманизированный распределение финансовых ресурсов в новой системе будет предусматривать их концентрацию на обеспечении лечения пациента и заработной плате медицинских работников, улучшение уровня сервиса и результатов лечения, модернизацию работы врача современными средствами.

Также предусмотрено создание единого телемедицинской пространства, который объединит семейного врача, ФАПы, фельдшерские пункты (ФП), медицинские пункты, ЦПМСД, экспертов телемедицинской консультации, кураторов из областной больницы и высшего медицинского учебного заведения.

Изменения будут происходить на трех уровнях, которые будут привлекаться для оказания медицинской помощи сельскому населению.

1-й уровень - это учреждения здравоохранения, расположенные в селах, а именно - сельские амбулатории, ФАПы, ФП, медицинские пункты.

Сельская амбулатория рассматривается как место базирования врача. Для ее успешного функционирования необходимо привлечение врачей для работы в селах и создание соответствующих условий для их работы. Для этого предлагается:

• Ввести новую систему обеспечения врача необходимыми жизненными условиями: повышением заработной платы, жильем на базе современной амбулатории, автомобилем.
• Врач будет координировать работу команд амбулатории, ФАПов, ФП, медицинских пунктов.
• В функции амбулатории войдут мероприятия по профилактике и реабилитации (в том числе бойцов АТО).
• Врач сможет эффективно организовать свою работу путем привлечения врачей-специалистов II и III звена оказания медицинской помощи для телемедицинских консультаций.

Для этого планируется провести модернизацию существующих 1864 амбулаторий и построить 2528 новых. Запланированные инвестиции государства в этом сегменте - 7850000000 грн. Благодаря проведенной модернизации и развитии новых амбулаторий в них должны появиться новые функции:

• Врач сможет самостоятельно оказывать помощь в 80% обращений.
• Проводить координацию работы медперсонала среднего звена и консультации при неотложных состояниях.
• Заниматься профилактикой и реабилитацией.
• Проводить контроль за выполнением врачебных назначений.
• Появится доступ к единой телемедицинской сети.
• Будет осуществляться выезд в другие села, организация сбора анализов.
• Координация лечения пациента (направление, маршрутизация, предоставление больничных листов и т.д.).
• Организация консультаций врачей-специалистов II и III звеньев оказания медицинской помощи с привлечением телемедицинских технологий.

Применение телемедицинских технологий позволит врачу дистанционно консультировать медицинских работников и пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ФАП, позволит объединить ФАПы в сеть, деятельность которой будет координироваться врачом, позволит пациентам записываться к врачу на прием и обращаться в режиме 24/7, позволит привлекать ургентную телемедицинскую поддержку из областного уровня, предоставит возможность для консультаций в профильных специалистов.

Кроме сельской амбулатории, местами первичного обращения за медицинской помощью в селах есть ФАПы. Поэтому необходимо поддержать действующую систему ФАПов, а в селах, где их нет, организовать медицинские пункты при сельском совете.

Также необходимо обеспечить:

• Овладение медицинскими работниками этих учреждений методиками оказания первой помощи по стандартам BLS (Basic Life Support - базовая поддержка жизнь) в условиях сельской местности.
• Создание единой телемедицинской сети.
• Обеспечение необходимыми лекарствами и оборудованием.
• Доступ к ресурсам ЦПМСД (хаба).
• Помощь в создании общественной системы экстренной транспортировки больного.

Запланировано модернизировать 13 205 уже существующих ФАПов и ФП (инвестиции государства в это в составят 1980000000 грн.) И создать 8107 медицинских пунктов при сельских советах (инвестиции государства в это в составят 570 млн грн.). В этих учреждениях здравоохранения должна предоставляться первая медицинская помощь при неотложных состояниях, сбор анализов, выполнение назначений врача, профилактические и реабилитационные мероприятия, должны присутствовать препараты для лечения в случае неотложных состояний. Также работать доступ к единой телемедицинской сети, осуществляться связь врача с пациентом через дистанционные консультации. В случае необходимости в эти учреждения должно выполняться выезд врача.

2-й уровень - это заведения, которые расположены в районном центре, а именно ЦПМСД (хаб). В ходе реформы планируется превратить ЦПМСД на медицинский хаб, который обеспечивает эффективную работу семейного врача в соответствии с протоколами, и создать соответствующие условия для семейных врачей: поддержка единой телемедицинской сети, доступ к экспертизе врачей-специалистов, использование диагностического оборудования, постоянное повышение квалификации.

Для этого запланировано:

• Ведение бухгалтерии, статистики, отчетности, осуществления административно-хозяйственных функций.
• Организация предоставления консультаций врачей-специалистов II и III звена оказания медицинской помощи.
• Обеспечение постоянного повышения квалификации медицинского персонала.
• Проведение просветительской работы с населением.

Для достижения вышеуказанных целей нужно реорганизовать 445 существующих ЦПМСД, инвестиции государства в этот процесс составят 2010000000 грн.

К новым функциям, которые будут выполнять ЦПМСД после реорганизации, относятся ведения бухгалтерии и статистики, предоставление административно-хозяйственных услуг, использование диагностического оборудования, организация консультаций профильных специалистов, в том числе II и III уровня оказания медицинской помощи, постоянное повышение квалификации медицинских работников, поддержка единой телемедицинской сети, организация единых складов для лекарственных средств, изделий медицинского назначения и т.д., ИТ-поддержка.

В функции телемедицинской связи на уровне ЦПМСД будут относиться предоставления телемедицинской базы для врачей, интеграция в сеть диагностического и лабораторного оборудования, заказ из областного уровня профилактических выездов передвижных диагностических бригад, инициирование вебинаров и наставнических мероприятий для медицинских работников общин.

3-й уровень - учреждения вне первичного звена здравоохранения, с которыми взаимодействуют ЦПМСД и семейные врачи. Это областные больницы, высшие медицинские учебные заведения, областной телемедицинский центр, другие учреждения II и III уровня оказания медицинской помощи.

На 3-м уровне должно происходить взаимодействие со специалистами II и III уровня оказания медицинской помощи. Задача 3-го уровня - обеспечить взаимодействие медицинских работников всех звеньев здравоохранения для предоставления консультаций жителям сельской местности с помощью телемедицины и предоставить семейным врачам поддержку в обеспечении высокого уровня оказания медицинской помощи.

Для реализации этих задач планируется, что:

• Консультирование врачами-специалистами станет ключевой функцией телемедицинской сети, что позволит уменьшить трансфер пациентов за пределы первичного звена здравоохранения.
• Высшие медицинские учебные заведения, областная больница и другие учреждения II и III уровня оказания медицинской помощи осуществлять консультативное сопровождение и организовывать дистанционные учебные мероприятия.
• Будет проводиться обеспечения мониторинга историй болезней с гарантированной защитой персональных данных.
• Будет проводиться внешнее оценивание качества работы врача через институт кураторства.

Далее приводится детальное описание инвестиций, запланированных государством на развитие медицинской помощи на селе.

Медицинские пункты 12 тыс. Грн. - инвестиции в ИТ и связь, 57 тыс. Грн. - в медицинское оборудование, 1,7 тыс. Грн. - укладка лекарств для неотложной медицинской помощи. Всего на 8107 медицинских пунктов - примерно 570 млн грн.

ФАПы 12 тыс. Грн. - инвестиции в ИТ и связь, 138 тыс. Грн. - в медицинское оборудование, 0,6 тыс. Грн. - укладка лекарств для неотложной медицинской помощи. Всего на 13 205 ФАПов - примерно 1980000000 грн.

Модернизация существующих медицинских амбулаторий: 34 тыс. Грн. - инвестиции в ИТ и связь, 199 тыс. Грн. - в медицинское оборудование, 475 тыс. Грн. - целевая субсидия для обустройства жилья, 1,4 тыс. Грн. - укладка лекарств для неотложной медицинской помощи, 75 тыс. Грн. - обучение врачей, 400 тыс. Грн. - автомобиль врача. Всего на модернизацию 1864 существующих амбулаторий - примерно 2010000000 грн.

Открытие новых амбулаторий: 34 тыс. Грн. - инвестиции в ИТ и связь, 199 тыс. Грн. - в медицинское оборудование, 2400000 грн. - построение новых амбулаторий с жильем, 1,4 тыс. Грн. - укладка лекарств для неотложной медицинской помощи, 75 тыс. Грн. - обучение врачей, 400 тыс. Грн. - автомобиль врача. Всего на открытие 2528 новых амбулаторий - примерно 7850000000 грн.

ЦПМСД (хаб): 91 тыс. Грн. - инвестиции в ИТ и связь, 2900000 грн. - в медицинское оборудование, 1,4 тыс. Грн. - укладка лекарств для неотложной медицинской помощи. Всего на 476 ЦПМСД - примерно 1420000000 грн.

Кабинет врача при ЦПМСД: 34 тыс. Грн. - инвестиции в ИТ и связь, 16 тыс. Грн. - в медицинское оборудование, 1,4 тыс. Грн. - укладка лекарств для неотложной медицинской помощи, 75 тыс. Грн. - обучение врачей. Всего на 2480 кабинетов - 310 млн грн.

Вместе страну инвестиции государства составят примерно 14200000000 грн.

Следующими шагами для реализации проекта реформы «Сельская медицина-2018» должны стать:

• Внесение Президентом соответствующего законопроекта в Верховную Раду (ВР) Украины.
• Рассмотрение законопроектов о медицинской реформе в ВР Украины (сентябрь-октябрь 2017).
• Разработка и утверждение Кабинетом Министров Украины государственной целевой программы (до 01.12.2017 г.).
• Запуск пилотных проектов в отдельных областях (в течение 2017-2018 гг. В Харьковской, Житомирской, Черниговской, Ивано-Франковской и т.д.).
• Расширение бюджетирования президентской государственной целевой программы на 2018-2020 гг. (До 31.12.2017 г.).

Следует отметить, что проект Закона Украины «О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности» уже зарегистрирован в ВР Украины от 18.09.2017 г.. за № 7117.

Законопроект предусматривает установление основ регулирования и основных направлений развития здравоохранения в сельской местности. Законопроектом предусмотрено расширить полномочия органов исполнительной власти и органов местного самоуправления по обеспечению повышения уровня медицинского обслуживания в сельской местности.

Основными направлениями развития здравоохранения в сельской местности являются:

• Максимальное приближение медицинского обслуживания к населению, создание условий для проведения в сельской местности ежегодных выездных приемов врачами-специалистами.
• Внедрение современных технологий по медицинскому обслуживанию в сельской местности, в том числе с использованием средств телемедицины, особенно, когда расстояние является критическим фактором для оказания помощи, с использованием средств телемедицины как телеметрии для домашнего телеконсультирования, других портативных телемедицинских диагностических средств и тому подобное.
• Развитие транспортной инфраструктуры, создание условий для применения авиационных, водных, автомобильных специальных санитарных транспортных средств, в том числе оборудованных реанимационными средствами для оказания медицинской помощи в сельской местности.

Законопроектом предлагается определить, что медицинское обслуживание в сельской местности обеспечивается, в частности, такими заведениями здравоохранения, как: ЦПМСД, в состав которых могут входить ФАПы / ФП, амбулатории, медицинские пункты, медицинские кабинеты, мобильные медицинские кабинеты, аптечные пункты.

Законопроектом предусмотрен ряд мер, направленных на обеспечение подготовки и привлечения квалифицированных медицинских и фармацевтических работников, в частности путем обеспечения таких работников жильем, служебным транспортом, возможностями для повышения квалификации, созданием благоприятных условий труда, в том числе развитой материально-технической базой для медицинского обслуживания.

Для обеспечения гарантий равного доступа граждан к охране здоровья и необходимости повышения доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности законопроект предлагает предусмотреть такие меры, как внедрение современных компьютерных и телекоммуникационных технологий и средств для обеспечения функционирования электронной системы здравоохранения, применение телемедицины, выписка электронных рецептов; использование дистанционной диагностики. Обеспечение учреждений здравоохранения медицинским оборудованием для первичного обследования, портативными телемедицинскими диагностическими средствами для дистанционного сбора и передачи информации о показателях деятельности (физиологические параметры) организма пациента, мини-лабораториями для взятия анализов, специальным оборудованием для надлежащего хранения лекарственных средств и медицинских изделий, а также их транспортировки; обеспечение ультразвуковым, рентгенологическим, стоматологическим и другим оборудованием.

Законопроект предлагает закрепить определение инструментов телемедицины, к которым относит телемедицинское консультирование, телемедицинский консилиум, телеметрию, домашнее телеконсультирования.

Для обеспечения работы телемедицины в учреждениях здравоохранения необходимо обеспечить их доступ к сети Интернет. В связи с этим законопроект предусматривает уполномочить Кабинет Министров Украины решить в установленном порядке вопрос относительно обеспечения доступа учреждениям здравоохранения в сельской местности к сети Интернет.

Также законопроектом предлагается внесение изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении (далее - Основы) по телемедицины.

Так, часть первую статьи 3 предлагается дополнить абзацем следующего содержания:

• «Телемедицина - комплекс действий, технологий и мер, применяемых при оказании медицинской помощи с использованием средств дистанционной связи для обмена информацией в электронной форме».

Часть первую статьи 6 Основ предлагается дополнить пунктом следующего содержания:

• «Л) информирование о доступных телемедицинские услуги».

Также Основы предлагается дополнить статьей 356 следующего содержания:

• «Статья 356. Оказание медицинской помощи с применением телемедицины.

Медицинская помощь с применением телемедицины предусматривает возможность предоставления пациенту медицинских услуг по консультированию, диагностики, лечения с использованием средств дистанционной связи посредством обмена информацией в электронной форме, в том числе путем передачи электронных сообщений, проведение видеоконференций (далее - телемедицинские услуги).

Телемедицинские услуги предоставляются с целью обеспечения пациенту своевременного доступа к медицинской помощи надлежащего качества, в том числе когда расстояние является критическим фактором ее предоставления.

Оказания телемедицинских услуг обеспечивают учреждения здравоохранения или физические лица - предприниматели, зарегистрированные и получившие в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике (далее - предоставители телемедицинских услуг).

Для оказания телемедицинских услуг в учреждениях здравоохранения могут образовываться отдельные структурные подразделения (телемедицинские центры, кабинеты). Организацию предоставления телемедицинских услуг в учреждениях здравоохранения осуществляют руководители таких заведений.

Телемедицинские услуги предоставляются с согласия информированного соответствии со статьей 39 настоящих Основ пациента или его законного представителя. Согласие на предоставление телемедицинских услуг не требуется в случаях, предусмотренных статьей 43 настоящих Основ.

При получении согласия на предоставление телемедицинских услуг пациенту или его законному представителю предоставляющим телемедицинских услуг должна быть предоставлена ​​информация о целях, методах, ожидаемые результаты и возможный риск, связанный со сбором, созданием, передачей, обменом медицинской информацией и документами, которые используются при предоставление такой услуги.

Согласие на предоставление телемедицинских услуг должно быть задокументирована и доведена до всех участников предоставления телемедицинской услуги в порядке, установленном центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование государственной политики в сфере здравоохранения.

Медицинские работники и другие лица, которым в связи с предоставлением телемедицинских услуг стала известна информация, составляющая врачебную тайну, или другая информация, требование относительно защиты которой установлено законом, должны соблюдать предусмотренных законом требований относительно ее неразглашении.

Оказания телемедицинских услуг производится путем телемедицинской консультации, телемедицинской консилиума, телеметрии и домашнего телеконсультирования.

Телемедицинское консультирование предусматривает дистанционное предоставление консультации, проведение диагностики, лечения, реабилитации и профилактики болезней, а также определения заведения здравоохранения, может обеспечить предоставление пациенту необходимой медицинской помощи.

Телемедицинское консультирование в соответствии с определенными лечащим врачом медицинских показаний оказывается врачом-консультантом учреждения здравоохранения, обеспечивающего оказание первичной, вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи, или врачом, который осуществляет хозяйственную деятельность по медицинской практике как физическое лицо - предприниматель.

В случае необходимости телемедицинской консультации с участием одновременно двух и более врачей-консультантов проводится телемедицинский консилиум.

Телеметрия применяется для оценки и мониторинга состояния здоровья пациента, а также контроля показателей деятельности (физиологических параметров) организма человека путем дистанционного измерения, сбора и передачи соответствующей информации.

При применении телеметрии используют датчики, фиксирующие биометрические показатели, и устройства связи с ними. Обработка данных, полученных с помощью телеметрии, производится специальными программными и программно-аппаратными средствами.

Домашнее телеконсультирования в соответствии с определенными лечащим врачом медицинских показаний предоставляется медицинским работником пациенту, находящемуся за пределами учреждения здравоохранения.

По результатам предоставленной телемедицинской услуги пациенту или его законному представителю предоставляющим такой услуги выдается заключение по форме и в порядке, утвержденным центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование государственной политики в сфере здравоохранения.

Оказания телемедицинских услуг осуществляется с соблюдением стандартов медицинской помощи (медицинских стандартов), клинических протоколов, табелей материально-технического оснащения.

Порядок предоставления телемедицинских услуг определяется центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование государственной политики в сфере здравоохранения.

Во время оказания телемедицинских услуг обеспечиваются идентификация авторства электронных сообщений и документов, обмен которыми осуществляется в процессе организации и предоставления таких услуг, а также соблюдение конфиденциальности и целостности медицинской информации.

Оказания телемедицинских услуг с нарушением установленных законодательством требований влечет за собой ответственность согласно закону.

Оказания телемедицинских услуг информационное взаимодействие поставщиков таких услуг между собой и / или с пациентами (их законными представителями) осуществляется с помощью телемедицинских сетей, соответствуют требуемому степени защиты информации, с использованием специализированных интернет-платформ для телемедицины - порталов телемедицины.

Портал телемедицины должен обеспечивать: упорядочение, систематизацию, автоматизацию процесса оказания медицинской помощи с применением телемедицины, использование медицинских информационных стандартов, совместимость информации и данных.

Для обеспечения функционирования телемедицинских сетей используется специализированное программное обеспечение для передачи, хранения и интерпретации снимков и изображений, зафиксированных цифровыми носителями, в том числе в лучевой диагностике, которое отвечает: стандарта DICOM: ДСТУ ISO 17432: 2009. Информатика в здравоохранении. Сообщения и пересылки данных. Web-доступ к файловым объектам системы DICOM; другим стандартам, которыми оно заменено.

Портал телемедицины должен соответствовать установленным законодательством требованиям по защите информации.

Требования к порталу телемедицины и порядок его функционирования утверждаются Кабинетом Министров Украины ».

Александр Устинов,
фото аппарата Президента Украины