1. «Ви будете помирати, але ніхто не зверне на вас уваги»
2. Де поліс брали, туди і скаржтеся
3. Довести до діагнозу
4. «Чума на обидва ваші будинки»
5. Об'єднають чи ОМС з ДМС?

Відмови в екстреної госпіталізації по ДМС не часті, але кожен з них може привести до летального результату

Бувають ситуації, коли зволікання буквально смерті подібно - коли людині потрібна екстрена госпіталізація або екстрена медична допомога. Проте іноді страхові відмовляють в такій допомозі. Банкі.ру з'ясовував, на яких підставах це може зробити страховик.

«Ви будете помирати, але ніхто не зверне на вас уваги»

Справедливості заради хочеться відзначити, що скарг на подібні відмови в «Народному рейтингу» Банкі.ру вкрай мало. Найпоширеніша форма «відмови» - прихована, тобто затягування з відповіддю, що в певних випадках (інфаркт, інсульт, сепсис, гіпоглікемічна кома, загострення жовчнокам'яної хвороби та ін.) Може бути вбивчим.

«Не відповідають на дзвінки годинами. Чи не надсилають вчасно СМС або надсилають без назви медичного закладу. Свідомо в листах спотворюють ваші офіційні скарги на здоров'я, аби не оплачувати ваші витрати », - розповідає застрахований в компанії« Альфа Страхування-ОМС »з Санкт-Петербурга і додає:« Ви будете помирати, але ніхто не зверне на вас уваги і не проявить до вас співчуття. У цій компанії є такий жахливий асистанс «Солітарі-групс». Ціни б йому не було в таборах масового знищення - Бухенвальді і Освенцімі ».

Отримати по максимуму, заплативши по мінімуму, - природне бажання кожної людини. Оптимальне поєднання ОМС, ДМС, телемедичних програм і програм по страхуванню життя дає нам таку можливість.

Де поліс брали, туди і скаржтеся

Клієнт СК «ВТБ Медицина» з Комсомольська-на-Амурі скаржиться на те, що йому було відмовлено в екстреної госпіталізації та лікуванні при інсульті на підставі того, що поліс виявився ... недійсним. «Подзвонив в службу підтримки в суботу, мені сказали телефонуйте в понеділок, нічим допомогти не можу <...&gt; Як жити то? А якби я не позичив грошей, я б здох через вас? Через вашого поліса? »- написав він на сайті (авторська орфографія і пунктуація збережені). У цій ситуації страхова надійшла законно, хоча і негуманно. Щоб не потрапляти в ситуації, коли тобі начебто належить лікування, але тобі доводиться платити за нього самостійно, варто, отримавши поліс ДМС, зателефонувати на медичний пульт компанії та перевірити, що діє у вас страховка. У цій історії застрахованій коштувало після зняття гострої ситуації зі здоров'ям звернутися в страхову і з'ясувати, як поліс міг виявитися недійсним. Якщо мала місце помилка страховика, він зобов'язаний буде відшкодувати вартість лікування. Вартість, швидше за все, доведеться підтвердити чеками.

Необхідно уточнити, що, яким би «просунутим» і дорогим не був ваш поліс ДМС, краще мати підстрахування у вигляді ОМС.

Екстрена медична допомога в нашій країні безкоштовна - була, є і, по завіреннях всіх причетних, буде завжди.

Довести до діагнозу

Страховик має право відмовити в екстреної госпіталізації, наприклад, якщо вона взагалі не включена в страхове покриття. Але таких програм на ринку не дуже багато.

«У практиці нашої страхової компанії відмов від екстреної госпіталізації практично не буває. Мабуть, якщо тільки у застрахованого взагалі немає такої опції в програмі, - каже директор департаменту андеррайтингу і методології ДМС компанії «Альфа Страхування» Олександр Лапунов. - Необхідність в екстреної госпіталізації виникає при загрозі життю застрахованого, і на цьому етапі ще не можна точно сказати, яке саме захворювання послужило причиною такої загрози. Після купірування екстреної ситуації і уточнення діагнозу ми приймаємо рішення про подальше лікування ».

Екстрена і невідкладна медична допомога повинна надаватися медичним закладом в обов'язковому порядку незалежно від форми власності, підкреслюють фахівці «СОГАЗ». «У разі відсутності екстреної госпіталізації в програмі ДМС (в програми« СОГАЗ »така опція, як правило, включена) або в разі запиту екстреної госпіталізації по« нестрахові »діагнозу, який не входить в програму ДМС, така допомога організовується силами муніципальної служби швидкої допомоги », - пояснили Банкі.ру в компанії. Що саме включено до страхового покриття, прописано у відповідному документі - «Програмі добровільного медичного страхування» або в спеціальній пам'ятці застрахованому. Вивчити цей документ необхідно, перш ніж звертатися до медичної установи або страхову компанію.

«Чума на обидва ваші будинки»

Що може стати «нестрахових» діагнозом, Банкі.ру запитав у кількох провідних страховиків. Чи може бути приводом для відмови підозра на раніше не діагностовані захворювання (коли потрібно постановка діагнозу при гострому стані):

- інфаркт або передінфарктний стан;

- інсульт;

- онкологію;

- доброякісні пухлини;

- гепатити;

- цукровий діабет;

- гострий холецестит тощо.?

Експерти пояснили, що при гострих станах страховик, як правило, надає екстрену допомогу аж до госпіталізації і «веде» клієнта до поставки діагнозу. А вже потім вирішує, що з ним робити далі.

Як зазначає заступник генерального директора компанії «Ингосстрах» Тетяна Кайгородова, абсолютна більшість цих захворювань підпадають під програму ДМС і лікуються в її рамках. «Як правило, навіть якщо захворювання, в зв'язку з яким потрібна екстрена госпіталізація, є винятком з програми ДМС, ми не відмовляємо клієнту в екстреної медичної допомоги та екстреної госпіталізації, - коментує Кайгородова. - І тільки потім, коли екстрена допомога надана, якщо захворювання не є страховим випадком, пацієнт переводиться на обслуговування по ОМС або на квоту ».

Як правило, не входять до програми ДМС, представлені на ринку, захворювання, при діагностуванні яких для медичного обслуговування та лікування є держпрограми. Це такі захворювання, як СНІД і його ускладнення, туберкульоз, особливо небезпечні інфекції (чума, холера), психічні захворювання і т. Д. Разом з тим в багато програм ДМС, зокрема «СОГАЗ», входить діагностика таких захворювань. «Відповідальність страховика в рамках програми ДМС діє до моменту виставлення діагнозу, не віднесеного до страхового покриття за її умовами, - пояснюють в« СОГАЗ ». - У разі встановлення такого діагнозу можливе переведення застрахованої на лікування в рамках поліса ОМС або за готівковий розрахунок. При цьому страховик може розробити додатково оплачувану страхувальником індивідуальну програму лікування застрахованого з урахуванням клінічної картини його стану ».

Наявність у застрахованого захворювання, що не входить в програму ДМС, ні в якому разі не обмежує його прав при лікуванні інших захворювань в повному обсязі, нагадує Олександр Лапунов з «Альфастрахование».

Однак бувають випадки, коли і екстрена, і навіть планова госпіталізація в програму включені, і діагнозу ще немає, а страховик все одно відмовляє в термінової госпіталізації при зверненні лікаря, який знайшов у пацієнта критичні, з його точки зору, показники. Наприклад, застрахована по корпоративній програмі ДМС в «Ренесанс Страхування» москвичка, для якої ендокринолог вимагав термінової госпіталізації в зв'язку з дуже високими значеннями цукру в крові (при збереженні такого рівня глюкози через пару днів пацієнт найчастіше впадає в кому), отримала відмову від страхової компанії - тому що «такий діагноз» є винятком із страхового покриття. При цьому дівчині ніколи не ставився діагноз «цукровий діабет» (що за наявною програмою страхування дійсно є винятком), підвищений цукор був виявлений вперше, інших супутніх діабету симптомів не спостерігалося. У підсумку лікар і пацієнт прийняли спільне рішення про госпіталізацію за програмою ОМС, так як питання вимагав невідкладного рішення ...

Згодом пацієнтка зателефонувала своєму менеджеру в страхову компанію, щоб з'ясувати, чи була відмова обгрунтованим. У компанії відповіли, що так, оскільки «програмою передбачено амбулаторне лікування діабету» ...

Отримати офіційний коментар від «Ренесанс Страхування» на момент написання замітки не вдалося.

МОЗ взявся за посилення відповідальності страховиків, що працюють в системі ОМС. Робота зі страховими компаніями встановлять цільові показники діяльності, недосягнення яких означатиме розрив відносин з територіальними фондами ОМС і відлучення від коштів бюджету ОМС. Це має посилити контроль страховиків над медиками, однак про перехід до страхової моделі медицини говорити поки рано, пише «Комерсант».

Об'єднають чи ОМС з ДМС?

Зараз в медичному страхуванні намітився тренд на посилення контролю всіх за всіма. Зокрема, МОЗ має намір збільшити відповідальність страховиків, що працюють в системі ОМС. Страховики, в свою чергу, хочуть мати можливість розривати договори з медичними установами, які працюють погано.

МОЗ розробляє поправки до двох законів: про ОМС і про організацію страхової справи в РФ. Поправки повинні визначити умови та порядок дії договорів про фінансове забезпечення між територіальними фондами ОМС і медстраховщікамі. А також порядок проведення медстраховщікамі експертизи якості наданої по ОМС медичної допомоги.

Страхове співтовариство також виношує ідею об'єднати ДМС з ОМС. Найближчим часом має бути визначено, що і скільки коштує в ОМС, щоб конкретизувати, які послуги держава буде надавати по ОМС, які - по ДМС, а які громадянин зможе оплачувати в партнерстві з державою, поєднуючи дві страховки.

Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru