У Росії особи похилого та старечого віку відчувають хронічний дефіцит мікронутрієнтів (вітамінів і мінералів) в силу економічних причин і традицій харчування. Тривалий і глибокий дефіцит вітамінів і мінеральних елементів веде до зниження якості життя і може стати причиною розвитку важких захворювань.
Масові обстеження, регулярно проводяться лабораторією вітамінів і мінеральних речовин Інституту харчування РАМН (Москва), свідчать про значне поширення прихованих форм вітамінної недостатності - так званих гіповітамінозів. При цих станах людина отримує мінімальні кількості вітамінів, достатні, щоб не розвинувся важкий авітаміноз, але абсолютно недостатні для повного задоволення всіх потреб організму, оптимального здійснення всіх пов'язаних з вітамінами життєвих процесів [1].
Недостатня забезпеченість організму вітамінами, характерна для більшості людей похилого віку, яких лише умовно можна віднести до категорії здорових, посилюється при наявності будь-якого захворювання, в першу чергу при хворобах шлунково-кишкового тракту, печінки і нирок, коли має місце порушення всмоктування і виведення вітамінів [6 ].
Лікарська терапія вносить додатковий внесок у формування вітамінної недостатності. Наростаючий дефіцит вітамінів, порушуючи обмін речовин, посилює перебіг будь-яких хвороб, перешкоджає їх успішному лікуванню [1-3].
З одного боку, результати клініко-фармакологічних досліджень показали, що застосування препаратів-діуретиків у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями призводить до зниження рівня водорозчинних вітамінів, зокрема вітамінів групи В, в плазмі крові [4-6]. З іншого боку, є дані, опубліковані у вітчизняній і зарубіжній пресі, що підтверджують, що комбінування в одній таблетці деяких вітамінів і мінералів також призводить до взаємному зменшенню їх всмоктування [1, 7]. Таким чином, вибір вітамінно-мінерального комплексу (ВМК) для профілактики гіповітамінозу у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи, які приймають діуретичні препарати, вимагає більш ретельного підходу, заснованого на даних клініко-фармакологічних досліджень.
У зв'язку з цим було проведено вивчення динаміки рівня вітамінів групи В (В1, В2, В6) в плазмі крові хворих з вперше виявленою артеріальною гіпертензією (АГ) на тлі комплексної терапії із застосуванням діуретиків у поєднанні з ВМК, виробленим з урахуванням взаємодії компонентів, в порівняно з групою пацієнтів з вперше виявленою АГ на тлі комплексної терапії із застосуванням діуретиків у поєднанні з однотаблеточних ВМК, що містить вітаміни В1, В2, В6 в тій же дозі. В якості контрольної групи динаміка рівня вітамінів групи В була вивчена у пацієнтів з вперше виявленою АГ на тлі комплексної терапії із застосуванням діуретиків (без використання ВМК).
матеріали та методи
Характеристика пацієнтів, включених у дослідження
У дослідження включено 45 пацієнтів: 15 пацієнтів отримували гіпотензивну терапію + БАД «Алфавіт 50+» - 1-я група; 15 пацієнтів отримували гіпотензивну терапію + однотаблеточних ВМК - 2-я група; 15 пацієнтів отримували тільки гіпотензивну терапію - контрольна група. Клінічна характеристика груп пацієнтів представлена в табл. 1.
Середній вік пацієнтів, включених у дослідження, склав 52,4 ± 4,8 року. При цьому статистично значущої різниці у віці пацієнтів по групах виявлено не було. У дослідженні взяли участь 24 жінки і 21 чоловік. У всіх пацієнтів, включених у дослідження, діагностована АГ II ступеня. В середньому по групі пацієнтів систолічний артеріальний тиск (САТ) склало 167,3 ± 3,8 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - 102,5 ± 5,6 мм рт. ст. Всі пацієнти, включені в дослідження, раніше гіпотензивної терапії не отримували. Серед пацієнтів, включених у дослідження, особи інтелектуальної праці і службовці склали 73,3%, особи кваліфікованого фізичної праці - 22,2%, особи некваліфікованої фізичної праці - 4,4%. Пацієнти мали наступну супутню патологію: хронічна обструктивна хвороба легень, ожиріння екзогенно-конституційного генезу, хронічний гастрит, виразкова хвороба 12-палої кишки, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, цукровий діабет (ЦД) інсулінонезалежний, легкої та середньої тяжкості течії (табл. 1).
Всім включених у дослідження пацієнтам призначили медикаментозну терапію із застосуванням діуретичних лікарських засобів.
Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) + Гипотиазид 25 мг отримували 16 (35,5%) пацієнтів: гіпотензивна терапія + «Алфавіт 50+» (1-я група) - 5 (33,3%); гіпотензивна терапія + однотаблеточних ВМК (2-я група) - 6 (40%); гіпотензивна терапія (3-тя група) - 5 (33,3%) пацієнтів.
Інгібітор АПФ + Гипотиазид 50 мг отримували 17 (37,7%) пацієнтів: гіпотензивна терапія + «Алфавіт 50+» (1-я група) - 6 (40%); гіпотензивна терапія + однотаблеточних ВМК (2-я група) - 6 (40%); гіпотензивна терапія (3-тя група) - 5 (33,3%) пацієнтів.
Блокатор бета-блокатори + Фуросемід 20 мг отримували 2 (4,4%) пацієнта: 1 пацієнт з 1-ї групи (гіпотензивна терапія + «Алфавіт 50+») і 1 пацієнт з 3-ї групи (тільки гіпотензивна терапія).
Енап-Н був застосований для лікарської терапії у 10 (22,2%) пацієнтів: у 3 (20%) пацієнтів 1-ї групи (гіпотензивна терапія + «Алфавіт 50+»); у 3 (20%) пацієнтів 2-ї групи (гіпотензивна терапія + однотаблеточних ВМК), а також у 4 (26,4%) пацієнтів 3-ї групи (гіпотензивна терапія).
Досліджувані ВМК і режим їх дозування
Протягом 2 тижнів після рандомізації пацієнти 1-ї та 2-ї груп, поряд з антигіпертензивної терапією, отримували «Алфавіт 50+» або однотаблеточних ВМК відповідно. «Алфавіт 50+» - комбінований препарат вітамінів і мінералів, що складається з 3 таблеток (табл. 2). Вітаміни та мінерали розділені на 3 таблетки з урахуванням їх взаємодій в процесі всмоктування і участі в біохімічних процесах. Пацієнти 1-ї групи приймали «Алфавіт 50+» по 1 таблетці кожного виду в день під час їжі, в будь-якій послідовності, наприклад: таблетку № 1 за сніданком, таблетку № 2 за обідом, таблетку № 3 за вечерею. Інтервал між прийомом таблеток - 4-6 годин. Пацієнти 2-ї групи брали однотаблеточних ВМК по 1 таблетці 1 раз на день. Склад однотаблеточних ВМК представлений в табл. 3.
Метод визначення вітамінів групи В у плазмі крові
Кількісне визначення вітамінів групи В (тіамін (В1), рибофлавін (В2), піридоксин (В6)) проводили методом високоефективної рідинної хроматографії, прилад фірми Shimadzu (LC-6 A, детектор SPD-6А), колонка «Діасорб» - 130-С16Т (4 × 250 мм, 7 мкм), обсяг петлі дозатора - 100 мкл. Елюювання проводили сумішшю метилового спирту з водою з різним співвідношенням компонентів і додаванням іон-парних реагентів. Швидкість потоку - 1 мл / хв. УФ-детектування здійснювали при довжині хвилі 254 нм [8].
Забір зразків для визначення вмісту ендогенного рівня вітамінів В1, В2, В6 проводився натще о 8 год 30 хв. Проби відбирали в обсязі 5 мл з ліктьової вени. Для визначення концентрації вітамінів групи В зразки центрифугували, плазма відбиралася, заморожувалася і зберігалася при температурі -30 ° C до проведення визначення.
Вивчалася рівноважна концентрація вітамінів в плазмі крові пацієнтів через 2 тижні лікування.
результати
До початку проведення медикаментозної терапії у всіх пацієнтів визначали рівень вітамінів В1, В2, В6 в плазмі крові. По всій групі обстежених пацієнтів рівень тіаміну склав 27,8 ± 2,3 нг / мл, що ближче до нижньої межі норми. У кожній виділеній групі пацієнтів рівень тіаміну до початку медикаментозної терапії був порівнянний з рівнем в середньому по групі (табл. 4).
За період спостереження (2 тижні) відмічено незначне зміна рівня тіаміну в середньому по всій групі пацієнтів з 27,8 ± 2,3 до 30,5 ± 2,8 нг / мл (на 9,7 Δ%). При цьому в групі пацієнтів, що приймали тільки гіпотензивну терапію, відзначено статистично значуще зменшення рівня вмісту тіаміну з 28,9 ± 2,4 до 19,31 ± 3,3 нг / мл (на 33,2 Δ%; t = 2,35 ), що нижче рівня фізіологічної норми; в групі пацієнтів, що приймали гіпотензивну терапію + БАД «Алфавіт 50+», відзначено статистично значуще збільшення рівня тіаміну в середньому по групі спостережуваних пацієнтів з 26,4 ± 2,9 до 35,4 ± 3,2 нг / мл (на 34 Δ %; t = 2,09); в групі пацієнтів, що приймали гіпотензивну терапію + однотаблеточних ВМК, також відмічено підвищення рівня тіаміну з 27,7 ± 4,1 до 35,8 ± 3,8 нг / мл (на 29,4 Δ%; t = 1,47), яке, однак, не стало статистично значущим (рис.).
За період спостереження відзначено незначна зміна рівня рибофлавіну в середньому по всій групі пацієнтів з 95,3 ± 8,7 до 98,2 ± 6,7 нг / мл (на 3,4 Δ%). При цьому в групі пацієнтів, що приймали тільки гіпотензивну терапію, відзначено значуще зменшення рівня вмісту рибофлавіну з 100,7 ± 10,5 до 82,3 ± 7,4 нг / мл (на 18,3 Δ%; t = 1,5) ; в групі пацієнтів, що приймали гіпотензивну терапію + БАД «Алфавіт 50+», відзначено статистично незначна збільшення рівня рибофлавіну в середньому по групі спостережуваних пацієнтів з 90,5 ± 7,4 до 107,9 ± 7,3 нг / мл (на 19, 2 Δ%; t = 1,7); в групі пацієнтів, що приймали гіпотензивну терапію + однотаблеточних ВМК, також відмічено підвищення рівня рибофлавіну з 94,4 ± 8,7 до 103,4 ± 5,9 нг / мл (на 9,1 Δ%), яка не стало статистично значущим ( Мал.).
За період спостереження відзначено незначна зміна рівня піридоксину в середньому по всій групі пацієнтів з 15,4 ± 2,3 до 16,7 ± 1,9 нг / мл (на 8,4 Δ%). При цьому в групі пацієнтів, що приймали тільки гіпотензивну терапію, відзначено статистично значуще зменшення рівня вмісту піридоксину (практично в 2 рази) з 16,7 ± 2,3 до 8,9 ± 1,4 нг / мл (на 46,7 Δ% ; t = 2,8); в групі пацієнтів, що приймали гіпотензивну терапію + БАД «Алфавіт 50+», відзначено статистично значуще збільшення рівня піридоксину в середньому по групі спостережуваних пацієнтів з 14,8 ± 1,9 до 22,3 ± 2,5 нг / мл (на 50, 7 Δ%; t = 2,02); в групі пацієнтів, що приймали гіпотензивну терапію + однотаблеточних ВМК, також відмічено підвищення рівня піридоксину з 15,63 ± 2,2 до 18,8 ± 2,3 нг / мл (на 20,28 Δ%), яка не стало статистично значущим ( Мал.).
Таким чином, в ході даного дослідження встановлено, що у пацієнтів з вперше призначеною комбінованою терапією з приводу АГ, до складу якої входить діуретичний компонент, протягом 2 тижнів спостерігається динаміка рівня вітамінів групи В: зменшення рівня тіаміну на 33,2 Δ%, рівня рибофлавіну - на 18,3 Δ%, рівня піридоксину - на 46,7 Δ%. При цьому відзначено зниження рівня тіаміну в середньому по групі нижче межі фізіологічної норми (19,31 ± 3,3 нг / мл, при нижній межі 22 нг / мл).
Додавання до комбінованої терапії ВМК дозволяє утримувати фізіологічний рівень вітамінів групи В у плазмі крові. Призначення одночасно з комбінованої гіпотензивної терапією БАД «Алфавіт 50+» призвело до підвищення у пацієнтів рівня тіаміну на 34 Δ% (однотаблеточних ВМК - на 29,4 Δ%), рибофлавіну на 19,2 Δ% (однотаблеточних ВМК - на 9,1 Δ%), піридоксину на 50,7 Δ% (однотаблеточних ВМК - на 20,28 Δ%) (табл. 5).
Обговорення
Застосування діуретичної терапії призводить до вимивання тіаміну і рибофлавіну з організму, що може погіршити перебіг захворювання у пацієнтів [5, 9].
Опубліковані дані вітчизняних і зарубіжних дослідників показують, що кількість виведених з сечею тіаміну і рибофлавіну зростає зі збільшенням швидкості діурезу і не залежить від того, чим викликаний діурез - застосуванням діуретика або навантаженням обсягом. При збільшенні дози Фуросеміду з 5 до 20 мг середня швидкість діурезу достовірно зростає, при цьому також достовірно зростає виведення як тіаміну, так і рибофлавіну [6].
У цих умовах при застосуванні ВМК, що містять вітаміни в фізіологічних дозах, для профілактики гіповітамінозу має значення облік взаємодій компонентів для підвищення кількості всмоктався активної речовини.
Для вітамінних препаратів клінічно значущим є фармацевтичне взаємодія, яке в «твердих» лікарських формах, хоча і виражено менш значно, ніж в рідких, але також має місце. Так, наприклад, тіаміну гідрохлорид окислюється в присутності рибофлавіну з утворенням тіохрома і хлорофлавіна. При цьому аскорбінова кислота може певною мірою запобігати утворенню тіохрома, однак це може привести до ще більшого утворення хлорофлавіна. Взаємодія між тіаміном і рибофлавіном посилюється під дією нікотинаміду [1].
Існують дані про те, що важкі метали (свинець, кадмій, залізо, кобальт, мідь, магній, нікель) можуть певною мірою знижувати стабільність вітаміну В6. Навіть незначна кількість іонів даних елементів надає каталітичне вплив на окисне руйнування багатьох вітамінів. У випадку з тіаміном потужний каталітичний ефект пов'язаний в основному з наявністю міді, небажані ефекти інших металів занадто слабкі в порівнянні з міддю. До важких металів чутливі також рибофлавін і піридоксину гідрохлорид [2].
Численні клініко-експериментальні спостереження дозволили стверджувати, що межвітамінние взаємодії проявляються і в організмі людини. Розглядаючи взаємодію тіаміну з пиридоксином, більшість авторів відзначають антагоністичний характер взаємин між цими вітамінами [1].
Накопичені дані по взаємодії вітамінів привели до створення якісно нових ВМК, в яких добова доза прийнятих вітамінів і елементів розділена на кілька таблеток. Склад кожної з таблеток укомплектований на основі відомостей про позитивний і негативний взаємодії між компонентами в процесі їх виробництва, зберігання, засвоєння в організмі. Проведене нами дослідження підтвердило перевагу застосування БАД «Алфавіт 50+» у порівнянні з однотаблеточних ВМК для підтримки фізіологічного рівня вітамінів групи В у пацієнтів з АГ, які отримують діуретичну терапію.
література
- Тутельян В. А., Кукес В. Г., Фісенко В. П. Вітаміни та мікроелементи в клінічній фармакології / Под ред. В. А. Тутельян. М .: Пале-М, 2001. 560 с.
- Кукес В. Г. Клінічна фармакологія: Підручник. 2-е изд., Перераб. і доп. М .: ГЕОТАР Медицина, 1999. С. 277-283.
- Ших Є. В. Виведення тіаміну і рибофлавіну з сечею у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи на тлі терапії діуретичними препаратами // Клінічна медицина. 2002. № 7. С. 23-28.
- Lubetsky A., Winaver J., Seligmann H. et al. Urinary thiamine excretion in the rat: effects of furosemide, other diuretics, and volume load // J. Lab. Clin. Med. 1999; 134 (3): 232-237.
- Mydlik M., Derzsiova K., Zemberova E. Influence of water and sodium diuresis and furosemide on urinary excretion of vitamin B6 , oxalic acid and vitamin C in chronic renal // Anal-Biochem. 2000; 15 (284): 93-98.
- Rieck J., Halkin H., Almog S. et al. Urinary loss of thiamine is increased by low doses of furosemide in healthy volunteers // J. Lab. Clin. Med. 1999; 134 (3): 238-243.
- Greb A., Bitsch R. Comparative bioavailability of various thiamine derivatives after oral administration // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1998; 36 (4): 216-221.
- Lopez-Anaya A., Mayessohn MG Quantification of riboflavin, riboflavin-phosphate and flavin adanine dinnuuclleootide in plasma and urine by high performance liquid chromatography // Chromatogr. Biomed. Appl. 1987; 423: 105-113.
- Shikh E. Tiamin excretion depends upon diuresis on patients with congestive heart fail . Abstracts of the joint meeting of 5 rd Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics. In ass. British J. of Clin. Pharm. Odense, Denmark, 2001; 345.
Е. В. Ших, доктор медичних наук, професор
А. А. Махова, кандидат медичних наук
Л. Ю. Гребенщикова
ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова Міністерства охорони здоров'я Росії, Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
